Resiliência e o controle da ansiedade

A ansiedade é um fator que sempre esteve presente na socidade, porém vem se tornando mais expressiva nas últimas décadas. Ela atinge qualquer idade e classe social, podemos ver crianças desenvolvendo o transtorno da ansiedade em sua fase escolar, como também adultos jovens e mais maduros em seus ambiente familiar e profissional.

Mas a ansiedade é um fator de risco em nossa vida?

Continue lendo esse post para entender a resposta da pergunta acima e saber mais sobre:

• Uma visão geral sobre os transtornos ansiosos;
• Entender melhor a definição de ansiedade;
• Descobrir com a resiliência pode ajudar no controle da ansiedade

Visão geral dos transtornos ansiosos

Pesquisas norte-americanas mostram que o maior público que sofre de transtornos ansiosos (pânico, agorafobia, ansiedade generalizada e outros) são mulheres e jovens. Quando analisamos os dados com maior profundidade, é possível perceber que os jovens tendem a apresentar melhora dos transtornos antes de entrarem na vida adulta.

Já no Brasil, uma pesquisa feita em São Paulo, Brasília e Porto Alegre mostra que os transtornos de ansiedade estão em primeiro lugar entre os mais prevalentes diagnósticos psiquiátricos. Esse trabalho mostra que os transtornos ansiosos são, também, os que mais apresentam demanda potencial para os serviços de saúde.

Porém, ainda hoje, a maioria dos casos de transtorno de ansiedade não são reconhecidos ou diagnosticados, o que traz a falta de um tratamento apropriado.

Afinal, o que é ansiedade?

De acordo com o Ambulatório de Ansiedade do Hospital das Clínicas de São Paulo (AMBAM), “ansiedade é uma vivência humana universal, dentro do expectro da normalidade, é proximamente associada à vivência de medo e de outros estados de ânimo e emocionais similares”.

Do ponto de vista emocional, a ansiedade pode ser considerado como um estado de alerta que prepara o indivíduo para algo que pode acontecer dentro do ambiente em que ele está inserido. Já pela visão fisiológica, é um estado do funcionamento cerebral. Esse funcionamento cria alertas que estão relacionados a percepção de contextos que podem ser considerados ameaçadores, que trazem perigo ou grau de ameaça.

A ansiedade é necessária para a sobrevivência do ser humano. Sem a ansiedade, não haveria um desenvolvimento adequado de nossa personalidade.

Há dois níveis de ansiedade, a adaptativa (normal) e a patológica (doentia). Dependendo do grau de ansiedade, ela pode gerar uma crise de pânico (aliada ao excesso de medo) por se tratar de uma resposta a uma forte ameaça, como citado anteriormente.

A AMBAM alerta que “como as alterações funcionais associadas à ansiedade têm como função aumentar nossa chance de sobrevivência ou sucesso IMEDIATO em um contexto ambiental específico, a reação pode ser vivenciada com desconforto que pode ser extremo e provocar consequências deletérias para a saúde a longo prazo (ex. doenças cardíacas)”.

A grande questão está em saber diferenciar quando está ocorrendo a ansiedade adaptativa e a patológica. Dependendo do nível, pode desencadear sofrimento e então é necessária ajuda médica.

Resiliência e o controle da ansiedade

Como dito anteriormente, a ansiedade na medida certa é muito importante para a vida, pois ela nos ajuda a manter o alerta para as situações de perigo e ameaça por estar ligada a sobrevivência.

A resiliência também está ligada a sobrevivência e é um recurso para utilizarmos em situações de risco e vulnerabilidade. Quando temos a ansiedade adaptativa (normal) aliada a resiliência nos tornamos mais fortes na análise das ameaças que estão presentes no ambiente.

Um ponto importante a destacar é que, quanto maior for a ansiedade à nível patológico, menor se torna a nossa resiliência. Isto ocorre porque na medida que a ansiedade vai aumentando, as nossas crenças vão se tornando mais rígidas.

E nós sabemos que quanto mais rígidas se tornam as crenças, menos flexíveis ficamos diante das adversidades, menor a nossa resiliência.

Quando trabalhamos na ressignificação das nossas crenças para se tornarem menos rígidas e mais flexíveis, a resiliência pode auxiliar até mesmo no controle da ansiedade patológica. Quando as situações são vistas com muita intensidade para o pessimismo ou intolerância, a resiliência ajuda a rever tais crenças e traz um olhar mais equilibrado.

É claro que não estamos falando de todas as crenças, mas especificamente daquelas que estão ligadas a ansiedade e a resiliência.

Por exemplo, podemos trabalhar a análise do contexto. Essa área da vida tem forte conexão com a ansiedade. Quando desenvolvemos com equilíbrio a capacidade de analisar quais são as pistas presentes no ambiente e identificar os sinais para fazer uma leitura adequada dos riscos e fatores de proteção conseguimos diminuir o nosso nível de ansiedade, mantendo apenas aquele estado de alerta saudável.

Outro exemplo é a leitura corporal. Quando temos uma ansiedade rígida, perdemos a capacidade de nos atentar aos sinais que nosso corpo nos dá. Quanto mais atenção ao corpo, menor a ansiedade.

Se temos a consciência de nossa respiração, do tremor de nossas mãos, do aumento do suor, entre outros sinais, conseguimos perceber que determinadas situações alteram as reações de nosso corpo, e começamos a ter atitudes para controlar tais situações, o que nos leva a trabalhar também as crenças que estão ligadas aoautocontrole.

É claro que, como dito anteriormente, existem níveis de ansiedade que demandam a busca de um profissional da saúde e um tratamento mais intensivo. Mas a mudança do comportamento e das crenças também pode ser um alternativa para auxiliar no controle da ansiedade.

Se você ainda não conhece com profundidade o conceito da resiliência, aqui em nosso site nós temos diversos materiais educativos e que não possuem nenhum custo, basta apenas fazer o download. Para ter acesso, clique aqui!

E você, o que pensa sobre esse assunto?
Deixe o seu comentário e compartilhe a sua opinião com a gente. Até a próxima!

Fonte: http://www.amban.org.br/
Imagens: http://br.freepik.com/

15 formas de acabar de vez com a ansiedade

A ansiedade é quase sempre associada a sensações negativas, como aflição e impaciência. Saiba como acabar de vez com este problema

Para viver mais tranquila, vale melhorar a alimentação, respirar com mais calma, mudar a decoração da casa, descobrir um novo passatempo... Confira as nossas dicas e acabe com a ansiedade

1. Tome duas xícaras de chá de flor-de-maracujá por dia. A bebida aumenta os níveis de ácido gama-aminobutírico, um neurotransmissor que relaxa.

2. Respire certo: a barriga (e não o tórax) deve estufar na inspiração. Assim, os batimentos cardíacos ficam mais lentos, a mente, oxigenada, e você, aliviada.

3. Corte o cafezinho. Cafeína acelera o sistema nervoso e deixa você ainda mais ansiosa.

4. Acrescente frutas, vegetais e cereais à dieta. A carência desses alimentos provoca insônia, estresse e palpitações no coração.

5. Inclua magnésio na alimentação. O mineral, presente em castanhas e amêndoas, é importante para o equilíbrio do corpo e da mente.

6. Caminhe prestando atenção em seus passos. É uma ótima forma de esvaziar a mente e se acalmar.

7. Coma mais feijão, ervilha e grão-de-bico: eles têm triptofano, substância que aumenta o bem-estar.

8. Vá dançar uma vez por semana. A prática ajuda a espairecer e descarrega as tensões acumuladas.

9. Treine a respiração alternada: tampe a narina direita e inspire pela esquerda. Depois, tampe a esquerda e solte o ar pela direta. Alterne as narinas.

10. Tente a cromoterapia. Dois minutos sob uma luz verde, a dez centímetros de distância do corpo, atuam como calmante no sistema circulatório.

11. Massageie as mãos com leite morno e mel por alguns minutos. A combinação é um ótimo calmante.

12. Faça um chá que acalma a mente. Escolha três destas ervas e coloque em infusão: tomilho, alecrim, mulungu, damiana, cidreira, artemísia e rosa branca.

13. Coma nozes ou castanhas de caju. Elas têm substâncias que diminuem a concentração de cortisol.

14. Use Florais de Bach. Tome duas gotas de Rescue a cada uma hora e meia até se sentir melhor.

15. Prepare um tranquilizante natural. Mergulhe meio maracujá em 1 litro de água e ferva por 5 minutos. Acrescente 1 col. (sopa) de alecrim, 1 de erva cidreira fresca e 1 de folhas de manjericão, espere 15 minutos e adoce com mel. Beba morno.
 

Compreender a ansiedade é uma forma de escapar de sua tirania

"Somos dominados pelo instinto de correr de um jaguar faminto, mas o que temos diante de nós, pode ser apenas um cachorro latindo"

A ansiedade pode ser entendida como um estado emocional aversivo, uma inquietação interna, uma preocupação exagerada com o futuro, acompanhada de sensações corporais como tontura, secura na boca, vazio no estômago, aperto no peito, batimentos cardíacos acelerados, suores, calafrios, tremores, formigamentos câimbras, urgência para urinar e cólicas abdominais. O medo é uma reação a um perigo especifico. Medo e ansiedade são estados emocionais muito comuns. Tornam-se patológicos quando passam a ser disfuncionais, ou seja, a trazer prejuízos sociofuncionais e ou sofrimento importante para o indivíduo.

A titulo ilustrativo, só para termos uma ideia de prevalência, na maior capital do país, Andrade e colaboradorespublicaram um pesquisa em que apresenta a prevalência dos transtornos de ansiedade ao longo da vida na cidade de São Paulo de acordo com as definições da Classificação Internacional das Doenças (CID-10): qualquer transtorno de ansiedade 12,5%, fobia específica ou simples 4,8%, transtorno de ansiedade generalizada 4,2%, transtorno de estresse pós-traumático 4,2%, fobia social 3,5%, agorafobia 2,1% (grosso modo: medo de locais abertos), transtorno de pânico 1,6% e transtorno obsessivo-compulsivo 0,3%.

Eliminar completamente a ansiedade não é possível

Como podemos ver, a psicologia moderna aprendeu muito sobre a ansiedade nas últimas décadas. Hoje sabemos muito mais do que sabíamos sobre a origem da ansiedade, o modo como ela opera no cérebro e a natureza dos padrões comportamentais que ela gera. Tudo isso pode facilitar seu entendimento acerca do papel que a ansiedade desempenha em sua vida. E compreender esse papel é fundamental para superar a ansiedade, e não eliminá-la completamente, pois como veremos, tal meta não é realista. Mas todos nós aprendemos como controlá-la e impedi-la de ser uma força debilitante que restringe nossa saúde e liberdade. Compreender a ansiedade, em poucas palavras, é a maneira de escapar de sua tirania.

Ansiedade é parte de nossa herança biológica 

Robert Leahy (2009) em seu livro intitulado Anxiety Free nos ensina que a primeira coisa a entender acerca da ansiedade é que ela é parte de nossa herança biológica. Muito antes de qualquer registro da história humana, nossos ancestrais viviam em um mundo repleto de perigos que ameaçavam suas vidas: predadores, fome, plantas tóxicas, vizinhos hostis, alturas, doenças, afogamentos. Foi em face desses perigos que a psique (mente) humana evoluiu. As qualidades necessárias para evitar o perigo foram as qualidades desenvolvidas em nós pela evolução. Uma boa quantidade dessas qualidades dizia simplesmente respeito a formas diferentes de preocupação.

O medo tinha a função de proteger; tínhamos de estar atentos a muitas coisas para sobreviver. Essa cautela persiste em nossa formação psicológica sob a forma de nossas mais profundas aversões e fobias. Esses medos eram adaptativos - de fato, instintos de sobrevivência, provenientes de tempos primitivos.

O próximo ponto a entender é que, por não mais vivermos naquele mundo primitivo, os medos que trouxemos dele não são mais adaptativos. Graças, em grande parte, aos efeitos da linguagem e da civilização, os desafios que encontramos em nossas vidas são bastante diferentes daqueles que nossos ancestrais encontravam nas savanas ou nas florestas. Ainda assim, nossos cérebros continuam a funcionar como se nada tivesse mudado.

Somos dominados pelo instinto de correr de um jaguar faminto, mas o que temos diante de nós, pode ser apenas um cachorro latindo. Temos medo de tocar no prato que alguém usou, porque nossos ancestrais tinham uma saudável aversão à comida contaminada. Sentimo-nos patologicamente retraídos porque, em outra era, um estranho podia facilmente nos matar; até mesmo um membro de nossa própria tribo poderia nos causar algum mal se fosse ofendido. Quando se trata de nossos instintos mais profundos, agimos como se estivéssemos ainda na Idade da Pedra, enfrentando as mesmas condições de então.

Estamos, em poucas palavras, agindo de acordo com um conjunto de "regras" ultrapassadas. A evolução programou essas regras em nós como um meio de nos proteger de riscos. Tais regras são como uma espécie de software humano instalado em nossas cabeças - um software que tem milhões de anos. Todo instinto que temos nos diz que obedecer às regras nos manterá a salvo, quando talvez o contrário seja verdade. Nosso método de nos libertarmos da tirania - na verdade, reescrevê-las. Isso implicará o exame das crenças irracionais em que se baseiam tais regras, pois essas crenças, quando não questionadas, exercem uma influência oculta, mas enormemente poderosa, sobre nossos pensamentos e comportamentos.

Depois de questionarmos essas crenças, poderemos começar a revisar as regras que controlam a ansiedade, muito embora estejam profundamente enraizadas em nossa mente. Como conseguiremos fazer isso? Ocorre que a natureza, além de nos dar alguns instintos, também nos dá a capacidade - localizada, em sua maioria, em uma parte diferente de nossos cérebros, a parte que chamamos de racional - de modificar esses instintos com base em nossa experiência.

Chave para controlar a ansiedade: modificar os instintos com base nas experiências pessoais
Essa é a chave para tratar a ansiedade. Não é o mesmo que "ser racional" quanto aos nossos medos. Isso não funciona: saber que um determinado medo é irracional não o faz ir embora.

Entretanto, se pudermos de fato experimentar uma situação aparentemente perigosa repetidas vezes, mas sem consequências danosas, nossos cérebros aprenderão a ser mais racionais e menos apreensivos. Acontece a todo momento na vida: ao sairmos da sala de um cinema no escuro; quando um desconhecido em uma rua movimentada nos pergunta as horas ou esbarra em nós; assistir a um show em um parque público, e ouvirmos trovões ou vermos um raio.

Tudo o que é preciso é criar um programa em que possamos, regularmente, ter uma experiência que cause medo, mas em um contexto que nos ensine que estamos seguros. Assim, ao longo do tempo, aprenderemos a diminuir nossos medos.

Fontehttp://www2.uol.com.br/vyaestelar/compreenda_a_ansiedade_e_livre_se_dela.htm

O Transtorno de Ansiedade Generalizada

Os Modelos Comportamentais da Ansiedade

As manifestações objetivas da ansiedade são inespecíficas, e comumente estão associadas a diversos estados emocionais, tais como medo, expectativa, ira, entre outros. Essas manifestações são as reações físicas sentidas pelas pessoas, dentre as quais se podem citar: sudorese, taquicardia, tremores, calafrios etc.

A ansiedade pode ser considerada normal ou patológica. Sendo assim, como diferenciar um estado normal de um patológico? Esta avaliação deve levar em consideração quatro aspectos: Intensidade; Duração; Interferência; e Freqüência com a qual ocorrem os sintomas. Caso sejam considerados desproporcionais, pode-se considerar a ansiedade patológica. Contudo, esta é uma decisão arbitrária e subjetiva de quem avalia. (GENTIL, 1997)

Desta forma, Gentil (1997) afirma que “somente podemos saber se alguém está ansioso por dedução, ou questionando e comparando sua resposta com nossa própria experiência e conceito de ansiedade”.

De acordo com o DSM IV (1994), os transtornos de ansiedade classificados são:

• Transtornos de pânico com agorafobia.

• Transtornos de pânico sem agorafobia.

• Transtorno obsessivo-compulsivo.

• Transtorno de estresse pós-compulsivo.

• Transtorno de estresse pós-traumático.

• Transtorno de ansiedade generalizada.

• Transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral.

• Transtorno de ansiedade induzida por substância.

• Transtorno de ansiedade não especificado.

• Agorafobia sem história de transtorno de pânico.

• Fobia específica.

• Fobia social.

Tanto a ansiedade quanto o medo possuem suas raízes nas reações de defesas. Neste sentido, quando uma pessoa se defronta com uma situação de perigo, que ameaça seu bem-estar ou sua sobrevivência, o organismo se prepara para enfrentar ou fugir. Quando esta ameaça é apenas potencial, ou seja, quando o indivíduo identifica a situação como a possibilidade de receber uma punição, entende-se esta resposta como ansiedade. Contudo quando o perigo é real, e a reação é desencadeada por estímulos bem definidos, tem-se o medo. (GRAEFF & BRANDÃO, 1999)

Até aqui foi feita uma diferenciação entre a ansiedade normal e patológica, e entre ansiedade e medo, mas como o modelo comportamental entende a ansiedade? Para entender a ansiedade no modelo comportamental, é necessário antes discutirmos alguns aspectos centrais dentro da análise do comportamento.

Um dos pontos mais importantes no modelo comportamental é a análise funcional. Skinner (1974) afirma que “as variáveis externas das quais o comportamento é uma função, dão margem ao que pode ser chamado de análise causal ou funcional. Tentamos prever e controlar o comportamento de um organismo individual”. Portanto, a análise funcional é a possibilidade de se descrever quais as variáveis que estão controlando o comportamento. Neste mesmo livro, Skinner comenta “uma formulação adequada da interação entre um organismo e seu ambiente deve sempre especificar três coisas: a ocasião em que a resposta ocorre; a própria resposta; e as conseqüências reforçadoras”. Isto significa fazer a análise da tríplice contingência, que tem como pressuposto básico a fórmula: S - R - C.

A importância da análise funcional se caracteriza pela possibilidade de o analista do comportamento conseguir identificar quais os estímulos que determinam a emissão de um determinado comportamento, assim como quais as conseqüências que mantêm este comportamento.

Neste sentido, Meyer (1997), afirma que a análise funcional é o instrumento básico de trabalho do analista de comportamento, pois possibilita identificar as contingências que estão operando um comportamento, assim como inferir quais as que operaram no passado. Estando com essas informações, pode-se propor ou criar novas relações de contingências que alterem os padrões de comportamento dos indivíduos. “Mudanças de comportamento só se dão quando ocorrem mudanças nas contingências”. (Meyer, 1997)

O comportamento das pessoas pode ser controlado pelas contingências ou por regras. Os comportamentos controlados pelas contingências são aqueles que estão associados ao ambiente, enquanto que os que são controlados pelas regras estão associados a regras que agem como “instrução” para o comportamento, por exemplo, “é proibido passar no farol vermelho”.

De acordo com Guedes (1997), o comportamento de seguir regras é instalado pela comunidade verbal, pois depende da cultura e dos valores sociais. Contudo, se os comportamentos governados por regras só ocorrem na presença destas, pode-se concluir que as regras não ensinam para a vida, ou seja, se as conseqüências naturais para tais comportamentos não aparecerem, eles deixarão de ser emitidos. Neste sentido pode-se dizer que os comportamentos governados pelas regras também dependem das contingências. Outro aspecto importante é o papel das emoções no modelo comportamental. As emoções são vistas como comportamentos encobertos, pois ocorrem sob a pele e o único que tem realmente acesso ao que acontece consigo, é o próprio sujeito (DELITTI E MEYER, 1995). Para Skinner (1974), os sentimentos e outros estados subjetivos não são causas de comportamentos observáveis, mas sim comportamentos e, portanto, devem ser analisados como tal.

Neste sentido, as emoções são vistas como conseqüências/respostas de uma situação anterior. Portanto, a ansiedade, vista como resposta emocional, deve ser entendida dentro de uma análise funcional, identificando quais as contingências que a mantém no repertório comportamental do indivíduo.

Conhecendo-se a função do comportamento ansioso no dia-a-dia do cliente, é possível alterar as contingências que operaram o comportamento ansioso e com isto promover mudança de comportamento.

Ansiedade Normal X Ansiedade Anormal

A ansiedade tem dois componentes: psicológicos e somáticos. O comportamento psicológico varia de individuo para individuo, e é fortemente influenciado pela personalidade e pelos mecanismos de enfrentamento. As manifestações somáticas podem ser mais sucintamente descritas pelo paciente e podem variar em estados de gravidade (comprometimentos físicos e psicológicos).

Outros fatores a serem considerados antes de fazer um diagnóstico são: idade, sexo, situação sócio-econômica, precipitadores culturais e modo de apresentação do paciente. Qualquer transtorno físico, por exemplo, o hipertireoidismo, que possa produzir sintomas similares deve ser descartado antes de se poder fazer um diagnóstico de um estado de ansiedade funcional.

As forças motivadoras são chamadas de impulsos. Os impulsos primários são os instintos biológicos; por exemplo: fome, sede, desejo sexual, evitamento da dor, etc. Os impulsos secundários são adquiridos através do aprendizado, e sua evolução é modulada por um sistema de recompensa e punição, um processo chamado reforço. A ansiedade é conceitualizada como um poderoso impulso secundário.

A ansiedade como um processo aprendido poderá desenvolver-se em torno de automóveis após um acidente automobilístico, por exemplo; além disso, uma vez iniciada por um determinado estimulo, a reação ansiosa poderia ser estendida para outros estímulos, através de dois mecanismos denominados: generalização e formação de pistas.

Através do mecanismo de generalização, o sujeito em questão poderia tornar-se ansioso acerca de todos os tipos de transporte, por causa de sua similaridade com o estímulo prejudicial original. Através do segundo mecanismo, de formação de pista, os objetos associados com o acidente, por exemplo: semáforos, carros de policia e ambulância; poderiam posteriormente induzir à ansiedade.

A generalização do estímulo e as formações de pistas são mecanismos adaptativos normais, que são subjacentes ao processo de aprendizado a partir da experiência, e são lapidados, rotineiramente, pela nossa capacidade para discriminar entre os estímulos. A ansiedade intensa prejudica a capacidade para discriminar e leva as generalizações e formatações de pistas excessivas e mal adaptadas.

Um outro aspecto crítico na definição do transtorno de ansiedade generalizada é a falta de uma correspondência entre um estimulo conhecido e o afeto de ansiedade. Entretanto, vários outros estudiosos sugeriram que múltiplas pistas em combinações variadas e complexas, por ex: luzes, ruídos, e mesmo a passagem do tempo, podem reforçar a ansiedade, portanto, tornar muito difícil a extinção da resposta comportamental.

A ansiedade é uma experiência comum a qualquer ser humano. Quem já não se sentiu apreensivo, com dor de cabeça, palpitação, respiração rápida, aperto no peito, desconforto abdominal ou inquietação? Em muitos casos a ansiedade é uma resposta adaptativa e positiva para diversos acontecimentos da nossa vida.

A ansiedade ocorre quando o individuo é confrontado com uma situação especifica, como exemplos: a) desempenho em público, b) o bebê se sente ameaçado com o afastamento dos pais. A ansiedade é um acompanhante normal do crescimento das mudanças, de experiências novas e inéditas, do encontro da própria identidade e do sentido da vida de uma pessoa.

Quando a Ansiedade Passa a Ser Anormal

Há três fatores a considerar ao fazer uma distinção entre ansiedade normal e ansiedade generalizada:

1 - Nível de ansiedade. Em muitas situações, é normal ter um nível de ansiedade, mas se a ansiedade ultrapassa os níveis normais, ela pode ser considerada anormal.

2 - A justificativa para a ansiedade. Ansiedade de qualquer nível seria considerada anormal se não houvesse uma justificativa realista para a ansiedade na situação. Pessoas com ansiedade generalizada interpretam uma situação como ameaçadora, tornando-se ansiosas, mas isto não justifica a ansiedade.

3 - A ansiedade é anormal se ela leva à conseqüências negativas. Por exemplo, ansiedade que conduz a mau desempenho no trabalho, retração social ou hipertensão (pressão sanguínea elevada), seria considerada anormal.

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) tem como característica essencial uma ansiedade ou preocupação exagerada que pode abranger diversos eventos ou atividades de vida da pessoa por um período de pelo menos seis meses ou mais com sintomas somáticos.

Curso e Prognóstico

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é crônico e flutuante com períodos de agravamento e remissão dos sintomas. Há na literatura alguns casos de pacientes com idade média de 40 anos que relatam história de quase 20 anos de sintomas ansiosos graves, e isso geralmente leva o paciente a sofrer com esse estado de ansiedade elevado durante anos. Sem o tratamento os sintomas não remitem. (Barlow, 1999)

O diagnóstico precoce, o tratamento psicoterápico e farmacológico por dois anos e ausência de co-morbidades são fatores de bom prognóstico, mas a longa duração, presença de quadros co-mórbidos, incluindo transtornos de personalidade e a dificuldade de seguir o tratamento, pioram o prognóstico. Abuso de drogas, quadros depressivos com risco de suicídio, dificuldades sociais e econômicas são complicações comuns no TAG.

Epidemiologia

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo, a taxa de prevalência do TAG anual ocorre de 3 a 8%, ele é quatro vezes mais freqüente que o Transtorno de Pânico. O transtorno é diagnosticado mais em mulheres do que em homens, numa proporção de 2 para 1. Em um estudo 80% dos pacientes com TAG, tiveram ao menos um outro transtorno de ansiedade durante a vida, e 7% tiveram depressão maior.

Determinar a idade de inicio dos sintomas é difícil, porque a maioria não sabe quando isso ocorreu. Muitos relatam que sempre foram assim, relatam que talvez seu início ocorreu quando adolescentes ou adultos.

Nas clínicas americanas que trabalham com Transtorno de Ansiedade, 12% dos indivíduos é de (TAG), os pacientes chegam à atenção dos médicos por volta dos 20 anos, apenas 1/3 dos pacientes com (TAG) busca o tratamento psiquiátrico. Muitos procuram clínicos gerais, cardiologistas, pneumologistas em busca de um tratamento somático do transtorno.

Etiologia

A causa do TAG ainda hoje não é bem conhecida. Segundo os mais recentes estudos, o grupo afeta um grupo heterogêneo de pacientes, talvez porque certo grau de ansiedade seja normal e adaptativo, é difícil a diferença entre a ansiedade normal e patológica. (Barlow, 1999)

Fatores Biológicos

O TAG ocorre dentro de alguns padrões familiares, como: crescer no convívio de pais e irmãos ansiosos, que podem influenciar no desenvolvimento de um grau de ansiedade maior. Não há um, digamos, gene específico para TAG, talvez o que se herde é uma suscetibilidade para que o transtorno se desenvolva. Em uma família, sem história de transtorno de ansiedade, a chance de um dos membros ter o TAG é menor, em torno de 2%.

Tratamentos: Farmacológicos e Psicoterápicos.

I. O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO (Dados: Food and Drugs Administration – FDA).

- Benzodiazepínicos. Os benzodiazepínicos, principalmente o alprazolam, são utilizados no tratamento farmacológico de escolha para transtornos de ansiedade generalizada. Sua notável segurança e eficácia estabelecida representam um avanço importante nesta área particularmente difícil da terapêutica.

- Buspirona. A buspirona é um agente ansiolítico azaspirona, cuja eficácia foi efetivamente demonstrada em vários estudos. A vantagem relatada, sobre outros benzodiazepínicos, é a ausência de dependência física, adicção, síndrome de abstinência, abuso, e interação com o álcool.

- Betabloqueadores. Os sintomas autonômicos associados com ansiedade são funções da atividade simpática beta-adrenérgica. A consciência subjetiva desses sintomas (por ex., palpitações) foi implicada na indução e exacerbação da ansiedade. Neste contexto, o uso do propranolol, um agente beta-bloqueador periférico, que reduz os sintomas autonômicos, foi proposta.

II.   O TRATAMENTO PSICOTERÁPICO

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.

Pacientes ansiosos e deprimidos geralmente têm pensamentos negativos e irrealistas sobre si mesmos e sobre seu ambiente. Esses esquemas mentais têm sido descritos como uma tríade consistindo de autopercepção negativa, vivência do ambiente como negativo e punitivo e expectativas negativas quanto ao futuro. A terapia cognitiva é um processo de curto prazo e altamente estruturado, no qual o terapeuta exerce um papel didático, estabelecendo agendas e distribuindo tarefas para serem realizadas em casa e incentivando a automonitoria cognitiva. O objetivo é identificar suposições mal-adaptativas, analisar sua validade e encorajar a rejeição de pensamentos exagerados ou imprecisos, para uma discussão sobre o uso da terapia cognitiva também no tratamento da depressão que, segundo novos estudos, está sendo considerada uma das mais indicadas para esse tipo de transtorno.

Ainda referente à Terapia Cognitivo Comportamental, destacam-se:

-Preocupação Geral e Tipos Específicos:

1. Problemas imediatos que estão ancorados na realidade e são modificáveis (conflitos interpessoais). Estado de ânimo voltado para o futuro no qual se está disposto ou preparado para tentar enfrentar os acontecimentos negativos. A apreensão ansiosa associa-se a um estado de elevado afeto negativo e super excitação crônica, uma sensação de incontrolabilidade e um centrar a atenção sobre estímulos relativos à ameaça pessoal;
2. Hábitos pessoais, vestir-se de modo apropriado para situações específicas e atribulações diárias;
3. Problemas imediatos que estão ancorados na realidade, mas que não são modificáveis (preocupações sobre doença, pobreza, guerras, violência);
4. Acontecimentos muito improváveis que não se baseiam na realidade e que por tanto, não são modificáveis (cair na ruína, ficar gravemente doente).

- Esquemas de Tratamento:

1. Apresentação do tratamento;
2. Análise comportamental e treinamento em perceber;
3. Intervenções específicas sobre a preocupação;
4. Reavaliação da valoração da preocupação.

- Análise comportamental e treinamento em perceber:

• Aumentar a consciência do paciente.
• Discriminação dos tipos de preocupações.

- Intervenções específicas sobre a preocupação:

• Treinamento em solução de problemas adaptado;
• Orientação em relação ao problema;
• Habilidades de solução de problemas;
• Exposição funcional cognitiva.

- Treinamento em solução de problemas adaptado (TSP):

• Aplicam-se as preocupações com problemas que se baseiam na realidade:

• Problemas modificáveis – centrar no problema;
• Problemas não modificáveis – centrar na emoção.

- Orientação em relação ao problema:

• Enfatizar a importância de reconhecer as reações aos problemas que são contraproducentes e corrigi-las, utilizando técnicas de reavaliação cognitiva;
• Reações às situações problema = expressões de intolerância ante a incerteza;
• Envolve as reações cognitivas, afetivas e comportamentais ante o problema.

- Habilidade de solução de problemas:

• Definir o problema (objetividade, especificidade e clareza);
• Geração de soluções alternativas (turbilhão de idéias);
• Tomada de decisões (avaliar de modo realista as conseqüências de cada solução gerada – estratégias);
• Aplicar e avaliar a solução.

- Exposição funcional cognitiva

• Empregada para preocupações referentes a acontecimentos altamente improváveis que não se apóiam na realidade;
• Utilizar a técnica das setas descendentes, identificando a pior imagem sobre a preocupação;
• “Se... Fosse verdade, a que levaria?” ou “ O que isso significaria para você?”.

- Reavaliação da valoração da preocupação:

• Como os pacientes com TAG costumam superestimar as vantagens e subestimar as desvantagens de preocupar-se é necessário examinar e reavaliar sua avaliação da utilidade da preocupação;
• Utilizar técnicas cognitivas para corrigir crenças errôneas sobre as vantagens e desvantagens de cada preocupação específica.

Fonte: https://psicologado.com/psicopatologia/transtornos-psiquicos/o-transtorno-de-ansiedade-generalizada © Psicologado.com

Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico

O transtorno do pânico (TP) caracteriza-se pela presença de ataques repentinos de ansiedade, seguidos de sintomas físicos e afetivos, medo de sofrer um novo ataque e evitação de eventos ou situações em que os ataques de pânico ocorreram.¹ O curso do TP tende a ser crônico na maioria dos pacientes^2,3 e está associado a uma qualidade de vida reduzida e funcionamento psicossocial prejudicado.^4-6

Em comparação a outros transtornos de ansiedade, o início do TP é freqüentemente tardio, ocorrendo ao final da década dos 20 anos, em média.⁷ O TP afeta duas a três vezes mais as mulheres do que os homens e pode atingir até 3,5% da população durante a vida.⁷ O transtorno está associado a um alto custo social; os pacientes com TP apresentam produtividade reduzida e utilizam freqüentemente os serviços públicos de saúde, tais como pronto-atendimentos, consultas e exames médicos.⁸ Os pacientes relatam freqüentemente o início do TP após um período de estresse.⁹

Numerosos estudos confirmaram a eficácia da terapia medicamentosa para o TP.^10-12 Entre as opções farmacológicas utilizadas no tratamento de TP estão os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), os antidepressivos tricíclicos (ADT), os inibidores da monoamina oxidase (IMAO), os inibidores seletivos de recaptura de serotonina e noradrenalina (ISRN) e os benzodiazepínicos.¹³ No entanto, muitos pacientes, ainda estando sob terapia medicamentosa, permanecem sintomáticos e apresentam recorrência de sintomas. Estudos demonstraram que após quatro anos de terapia medicamentosa, cerca de 30% dos pacientes estão assintomáticos, 40-50% estão melhores, mas ainda sintomáticos, e 20-30% permanecem iguais ou piores.¹⁴ É também sabido que a presença de sintomas residuais está associada ao maior risco de recaídas.¹⁵

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para TP é uma alternativa terapêutica que possui boa resposta de curto e de longo prazos tanto para os sintomas nucleares do pânico quanto para os sintomas residuais e geralmente persistentes de ansiedade antecipatória, evitação fóbica e agorafobia.^10,11,13,16 Os estudos confirmaram que a TCC pode alterar o curso do TP não só para prevenir recaídas, mas também porque ela prolonga o intervalo entre elas.^17,18 O tratamento breve com TCC (geralmente ao redor de 12 sessões) está associado a altos índices (75%) de pacientes livres de pânico. A eficácia demonstrada nos estudos sugere que os resultados de TCC são melhores do que a farmacologia de longo prazo: 87% dos pacientes permanecem sem ataques após um ano e 75-81% dois anos após a finalização de TCC breve.^10,18 O tamanho do efeito encontrado para a resposta terapêutica varia entre 0,6-2,3, dependendo da dimensão que seja avaliada.^6,19 A TCC para TP é também associada à melhora nas condições de comorbidade e qualidade de vida.^20,21 Heldt et al., em um estudo com 32 pacientes, demonstraram que a redução dos sintomas de ansiedade antecipatória e evitação é mais importante para melhorar a qualidade de vida do que as alterações na freqüência dos ataques de pânico.⁶

Este artigo objetiva descrever o uso de TCC em pacientes com TP, focando a natureza do transtorno, as intervenções utilizadas em TCC e o desfecho esperado com essa modalidade de tratamento. Para fazê-lo, foi realizada uma revisão da literatura pesquisando, nos bancos de dados Medline, SciELO e PsycInfo, referências dos principais artigos encontrados e também dos livros-texto especializados.

O modelo cognitivo-comportamental no transtorno de pânico

De acordo com os modelos cognitivo-comportamentais, os ataques de pânico aparecem a partir de interpretações distorcidas e catastróficas dos sintomas corporais.²² Tontura e palpitações cardíacas podem ser interpretadas, por exemplo, como um ataque cardíaco ou infarto iminentes. Tais interpretações aumentam a excitação e intensificam as sensações corporais, confirmando, desta forma, um senso de "perigo " iminente e gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade em uma rápida espiral.

De acordo com a versão de Barlow desse modelo, um ataque de pânico inicial representa um "alarme falso " em que demasiada ansiedade é sinalizada, geralmente em resposta aos estresses da vida. Os estressores relatados por pacientes incluem eventos de vida negativos, tais como uma perda ameaçadora ou doença séria em si próprio ou em um ente querido, assim como separações ou dificuldades interpessoais.²³ Considera-se a hipótese de que as "reações de alarme " são mais prováveis em indivíduos vulneráveis biologicamente (herança genética) ou psicologicamente (sensibilidade aos sintomas de ansiedade). Após o primeiro ataque, a pessoa fica apreensiva sobre novos ataques e desenvolve medos das sensações físicas associadas à excitação autonômica (Figura 1).

Trabalha-se com a hipótese de que a repetição de ataques torne os indivíduos progressivamente mais sensíveis aos estímulos internos e a situações em que o ataque ocorreu e que eleve a vigilância sobre qualquer sensação física. Combinado a isso, há ansiedade antecipatória, i.e., medo de sofrer outro ataque, e as interpretações catastróficas dos sintomas quando estes ocorrem.^17,18 Tal comportamento condicionado pelo medo leva a que o indivíduo evite os sintomas somáticos (por exemplo: exercícios físicos) ou lugares associados a ataques prévios (agorafobia).²³ Em conseqüência, os pacientes começam a ter limitações em suas atividades cotidianas.¹⁷ Assim, a TCC é utilizada para eliminar a hiper-vigilância sobre os sintomas, corrigir interpretações e crenças distorcidas e eliminar a agorafobia.

Elementos de terapia cognitivo-comportamental

A TCC é tipicamente um tratamento breve, entre 10 e 20 sessões estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. Ela objetiva corrigir interpretações catastróficas e os medos condicionados das sensações corporais e evitações. É prática, baseada em tarefas, e os papéis do paciente e do terapeuta são ativos. A TCC pode ser ministrada individualmente ou em grupos.^24,25 Apesar de os estudos sugerirem que a TCC deva ser breve, dados recentes sobre a "dose " de terapia sugeriram que um número maior de sessões, tanto de sessões presenciais como por meio de aconselhamento telefônico, está associado à melhor resposta à TCC no TP.²⁶ No entanto, têm sido relatados desfechos positivos da aplicação de tratamento muito breve (em torno de seis sessões) oferecida em instituições clínicas e de atendimento primário.^27-29

A TCC pode ser introduzida em qualquer etapa do tratamento, variando da prevenção primária às intervenções em indivíduos refratários a outros tratamentos.¹⁷ Pode ser iniciada concomitantemente com tratamento medicamentoso^17,18,30 e utiliza os seguintes recursos como técnicas: psicoeducação, técnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal ou diafragmática), reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual.^17,24,25

Os resultados de um estudo com 76 pacientes com TP com ou sem agorafobia sugeriram que a combinação de técnicas cognitivas (psicoeducação, reestruturação cognitiva, técnicas de resolução de problemas) e comportamentais (exposição interoceptiva e in vivo) possui eficácia significativa na melhora da remissão dos sintomas agudos e na manutenção dos ganhos no acompanhamento até seis meses após TCC.³¹

Psicoeducação

A psicoeducação para o TP decompõe a cascata rápida de ansiedade e pânico nos seus elementos componentes e fornece um fundamento para as intervenções de tratamento a serem seguidas. A ênfase é dada na definição e na clarificação da fonte dos sintomas de ansiedade e de pânico, introduzindo o papel dos pensamentos na manutenção do medo e da ansiedade, e o papel da evitação e dos comportamentos de fuga na manutenção dos medos e na perpetuação do transtorno. O diagrama apresentado abaixo é utilizado para proporcionar uma melhor compreensão sobre o modelo cognitivo do pânico (Figura 2), adaptado do modelo de psicoeducação de Barlow.²³ A psicoeducação é executada em sessões iniciais e repetida a qualquer tempo durante o tratamento.

É crucial motivar o paciente a realizar os exercícios de exposição que inevitavelmente envolvem o aumento nos níveis de ansiedade.

Técnicas para lidar com a ansiedade

Padrões de respiração impróprios levam à hiperventilação e aos sintomas fisiológicos que se originam de um aumento significativo na oxigenação sanguínea: tontura, sufocação e taquicardia. A tensão muscular também desempenha um papel no aumento da ansiedade e pode também causar reações físicas, tais como dores e parestesias. Essas sensações são muito similares a um ataque de pânico e podem ser reduzidas pela utilização de técnicas apropriadas de respiração e de relaxamento muscular. A respiração diafragmática é uma técnica que utiliza os músculos abdominais para o controle respiratório. O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática da tensão e do relaxamento dos principais grupos musculares. Ambas as técnicas (relaxamento e respiração abdominal) podem ser praticadas em seqüência ou independentemente, especialmente em situações em que existe ansiedade antecipatória.^24,25 No entanto, há evidências de que essas técnicas de lidar com a ansiedade não são um elemento necessário do tratamento³² e há preocupação de que, por vezes, essas técnicas possam levar os indivíduos a tentativas desesperadas para controlar a ansiedade, mais do que ajudar os pacientes a eliminarem os medos desses sintomas. A eliminação desses medos é o foco central das intervenções cognitivas e de exposição interoceptiva.

Técnicas cognitivas

As intervenções distorcidas e catastróficas das sensações físicas de ansiedade são comuns no TP, assim como as crenças do paciente sobre a desesperança e a incapacidade de administrar a ansiedade e o pânico. Os objetivos da terapia cognitiva são os de reestruturar esses pensamentos catastróficos. Para fazê-lo, é importante para o paciente conhecer as hipóteses básicas do modelo cognitivo e da terapia cognitiva: que os pensamentos influenciam as emoções e o comportamento e que, no caso do TP, a ansiedade e o pânico podem ser uma conseqüência de interpretações distorcidas das sensações físicas. No tratamento, os pacientes são solicitados a tratar seus pensamentos como hipóteses ou "palpites " sobre o mundo. É treinada a identificação dos pensamentos catastróficos aprendidos ( "automáticos ") vinculados à ansiedade e ao pânico.²⁴ Após identificar esses pensamentos na sessão, pede-se aos pacientes que monitorem seus pensamentos, identifiquem os erros lógicos inerentes às interpretações catastróficas e gerem pensamentos mais precisos. Nos transtornos de ansiedade, é dada atenção à superestimação da probabilidade de desfechos negativos ( "se minha tontura piorar, vou desmaiar "), assim como uma superestimação do grau de catástrofe desses desfechos ( "se eu desmaiasse,seria simplesmente insuportável "). Esses pensamentos negativos são freqüentemente desafiados pelo Questionamento Socrático lógico, ou na forma de experimentos comportamentais específicos desenhados para ajudar os pacientes a examinar a precisão de suas previsões ansiogênicas em situações de desempenho real.²⁴ É essa última abordagem que é a mais similar ao tipo de aprendizado objetivado pela experiência gradual proporcionada pelas intervenções de exposição.

Técnicas de exposição

1. Exposição interoceptiva

A exposição interoceptiva objetiva corrigir as interpretações catastróficas dos sintomas físicos sentidos pelos pacientes como parte da ansiedade antecipatória ou de um ataque de pânico. Com a exposição interoceptiva, os pacientes submetem-se a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com as sensações. Essa exposição é feita por meio da provocação intencional dos sintomas utilizando-se de exercícios físicos. Por exemplo, os sentimentos de tontura poderiam ser induzidos pelo rotar de uma cadeira giratória, ou parestesias, desrealização e tontura poderiam ser induzidas por um minuto de hiperventilação. Além do treinamento direto para sentir-se confortável com essas sensações (em que os pacientes aprendem a vivenciar as sensações como estranhas ou desconfortáveis, mais do que assustadoras), a exposição interoceptiva também permite que os pacientes identifiquem os pensamentos automáticos e as interpretações catastróficas associadas às sensações físicas e corrigi-las. Os exercícios de exposição interoceptiva podem funcionar como uma preparação para a exposição in vivo.²⁴ As intervenções de exposição interoceptiva são tipicamente introduzidas na sessão e completadas em conjunto pelo menos duas vezes pelo terapeuta e pelo paciente, colocando a atenção em ajudar os pacientes a "não fazer nada " para tentar controlar ou minimizar as sensações. A prática em casa dos exercícios é então indicada, com o objetivo de que o paciente "se acostume " com as sensações quando da próxima sessão semanal. Finalmente, pede-se aos pacientes que completem a exposição interoceptiva em sessões em que eles têm medo do pânico, de forma que o conforto com as sensações possa ser aprendido naquele contexto. Essa prática de exposição interoceptiva fora da sessão proporciona uma transição suave útil à exposição in vivo.

2. Exposição in vivo

A exposição in vivo é a principal intervenção aplicada para superar a evitação agorafóbica. Para planejar a exposição in vivo, o paciente deve fazer uma lista de lugares ou situações que evitou devido aos medos, e também registrar o nível de ansiedade e os pensamentos automáticos que surgem nessas situações.²⁴

Essa lista deverá ser disposta em uma hierarquia de acordo o nível de dificuldade para enfrentar lugares e situações. Os exercícios de exposição in vivo são iniciados por situações consideradas como menos ansiogênicas e que o paciente está disposto a enfrentar.

Para ser eficaz, a exposição deve ser prolongada no tempo (permanecer em uma situação dada por aproximadamente o dobro do tempo do que é necessário para sentir-se confortável naquela situação), repetida freqüentemente, e o nível de ansiedade deve ser sentido durante a tarefa e monitorado tanto pelo paciente como pelo terapeuta.³³

3. Dependência dos parentes

A dependência dos parentes é um problema muito comum no TP e suas conseqüências são a perda de autonomia pelo paciente, além da interferência no desempenho e auto-estima reduzida. Os parentes podem geralmente envolver-se em algum estágio do tratamento para auxiliar as tarefas de exposição. No entanto, o tratamento deve encorajar os pacientes a irem a lugares aos quais eles não costumam ir sozinhos para restaurar a autonomia perdida

Sessões de terapia cognitivo-comportamental

As sessões de TCC no TP são estruturadas, seguindo o modelo básico proposto por Beck.³⁴ As sessões iniciais são dedicadas à avaliação do paciente, à psicoeducação e às técnicas de treinamento para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal), se essas técnicas são utilizadas. Na medida em que as sessões avançam, é dada maior atenção às intervenções cognitivas, de exposição interoceptiva e in vivo. As sessões finais são dedicadas à consolidação dos ganhos e aos esforços para a prevenção de recaídas. A prevenção de recaídas é ajudada pela prática plena da exposição interoceptiva em uma ampla variedade de situações, assegurando que os pacientes não "deixem as coisas como estão " e evitem as exposições plenas em situações temidas. Além disso, o ensaio de prováveis dificuldades futuras (e.g., eventos especiais em que a ansiedade pode surgir) e técnicas apropriadas para lidar com o transtorno, juntamente com uma revisão das estratégias que o paciente considerou úteis no passado, proporcionarão elementos adicionais para os esforços de prevenção de recaídas.^23,24 De acordo com Wade et al., o estresse crônico foi um preditor de pior desfecho em pacientes com agorafobia 12 semanas após a TCC,³⁵ assim como em uma avaliação no acompanhamento de dois anos.³⁶ Dessa forma, é importante identificar as situações que predispõem a uma maior vulnerabilidade psicológica para prevenir recaídas e cronicidade.^36,37

Terapia cognitivo-comportamental e medicação

A TCC é uma excelente opção como um tratamento de primeira linha. Possui boa aceitabilidade pelos pacientes,^13,17,38 um início relativamente rápido de ação,³⁹ forte eficácia aguda e forte manutenção dos ganhos do tratamento,^10,16 e forte custo-benefício.⁴⁰ Há também evidências de que a TCC pode ser eficaz para os pacientes de TP refratários ao tratamento farmacológico (i.e., incapacidade de responder adequadamente após o tratamento com a dose e a duração recomendadas de farmacoterapia, ou intolerância a uma dose maior). A TCC individual ou em grupo demonstrou ser benéfica para esses pacientes em desfechos de curto e longo prazos.^6,41

Os estudos de desfecho de tratamento de TP forneceram um quadro complexo em relação ao valor do tratamento combinado.¹⁶ Alguns estudos sugerem pelo menos efeitos aditivos mínimos quando são combinados TCC e medicamentos.^42,43 Porém, há também evidências de que, com a descontinuação da medicação, há uma perda de eficácia no tratamento combinado que não se encontra em tratamentos somente com TCC.⁴⁴ Assim, apesar de que a adição de medicações à TCC pode ampliar os desfechos de mais curto prazo, a manutenção de mais longo prazo dos ganhos do tratamento e o custo-benefício do tratamento⁴⁰ podem ser comprometidos com essa abordagem. No entanto, se os pacientes começaram a receber medicação e iniciaram subsequentemente TCC, há evidências de que a medicação pode ser reduzida gradualmente de forma exitosa durante o curso da TCC, com forte manutenção dos ganhos do tratamento.^32,45,46 Por exemplo, estudos realizados no Brasil demonstraram que os pacientes reduziram significativamente o uso de antidepressivos (AD): de 61 (95%) pacientes que o utilizavam antes da TCC, 45 (75%) continuavam o uso um ano após a terapia. Por outro lado, um acompanhamento de 48 pacientes por cinco anos demonstrou que 44 (93%) estavam utilizando AD antes da TCC e somente 26 (55%) continuaram utilizando a medicação durante o acompanhamento.³⁶ Em relação aos benzodiazepínicos, 49% dos pacientes os estavam usando antes da TCC e somente 22% ainda utilizavam a droga após um acompanhamento de um ano.³⁰

Já que a aplicação da exposição parece melhorar a eficácia do tratamento medicamentoso,⁴⁷ recomendamos que elementos de TCC, especialmente o treinamento na exposição gradual, devem ser oferecidos como parte do tratamento medicamentoso do TP. No entanto, quando está disponível a TCC mais atualizada para os pacientes, acreditamos que essa intervenção pode ser oferecida sozinha e alcançar resultados que rivalizam com o tratamento combinado em muitos casos e proporcionam o potencial de uma maior durabilidade do tratamento e a um custo mais baixo.^40,48 Porém, recomendamos que se considere o tratamento combinado quando se encontra a não resposta a uma ou outra modalidade de tratamento. Há também evidências que sugerem que os pacientes que não respondem à TCC para o TP podem obter benefícios da farmacoterapia subseqüente e, como observamos, há alguns pequenos estudos que indicam que os não respondedores ao tratamento medicamentoso do TP podem ser bem sucedidos com a TCC.^30,39

Um tratamento combinado novo – D-cicloserina

Devido às limitações no benefício dos tratamentos combinados tradicionais (TCC mais antidepressivos ou benzodiazepínicos) para o TP, há evidências promissoras de uma nova estratégia para o tratamento combinado dos transtornos de ansiedade. Essa estratégia está focada na promoção de um melhor aprendizado nas sessões de terapia, e originou-se da pesquisa básica sobre os circuitos neurais subjacentes à extinção do medo.⁴⁹ Esses estudos animais indicaram que a extinção do medo é bloqueada pelos antagonistas do receptor glutamatérgico N-metil-d-aspartato (NMDA). Além disso, a d-cicloserina (DCS), um agonista parcial do NMDA, parece potencializar a extinção do aprendizado em estudos animais (veja revisão em ^50,51). Em particular, a retenção da extinção do aprendizado parece ser facilitada pela DCS ministrada em doses individuais antes de ou logo após ensaios de extinção (exposição) em animais, e pode, inclusive, auxiliar na generalização da extinção de sinais relacionados.^50,51

Depois que um ensaio clínico inicial realizado por Ressler et al. indicou que a DCS pode melhorar a TCC breve baseada na exposição ao medo de altura, tem havido uma onda de interesse nessa estratégia de combinação.⁵²Nesses estudos, o tratamento breve baseado na exposição é oferecido conjuntamente com doses únicas de DCS; o paciente toma uma única dose de DCS antes de sessões semanais específicas do tratamento baseado na exposição. Uma metanálise realizada sobre o número de pequenos ensaios clínicos completados até hoje indica grandes tamanhos de efeito para essa estratégia, aplicada ao transtorno de ansiedade social, ao transtorno obsessivo-compulsivo e, o que é o mais relevante para este artigo, ao TP.⁵³ Esses achados, ainda que necessitem de reprodução, encorajam uma nova abordagem de estratégias de tratamento combinado – em que a TCC é utilizada para proporcionar o tratamento nuclear e uma medicação como a DCS é utilizada para ampliar a retenção desse aprendizado terapêutico. Se a tendência de ensaios clínicos de tratamento positivos continuar, essa nova abordagem de combinar a medicação e a TCC pode fornecer benefício adicional e talvez mais tratamentos eficazes para pacientes com TP e outros transtornos de ansiedade.

Considerações finais

Em conclusão, a TCC é uma modalidade eficaz de tratamento de pacientes com TP, tanto como uma terapia de primeira linha,¹⁷ como uma estratégia para pacientes que não respondam à medicação,^26,30,33 ou até como um tratamento combinado com a terapia farmacológica, como foi visto anteriormente.³²

Esse tratamento pressupõe a correção dos pensamentos catastróficos que pioram os sintomas de ansiedade e medo, a ansiedade antecipatória e predispõem a evitações. Por meio de estratégias para aliviar a ansiedade (respiração diafragmática e relaxamento muscular), mudanças cognitivas e exposições interoceptivas, os pacientes têm mais capacidade de serem expostos a situações evitadas e, portanto, melhorar sua qualidade de vida, superar a agorafobia e a dependência dos parentes, que são responsáveis por grandes prejuízos nas atividades cotidianas e que freqüentemente alcançam níveis de incapacitação.

As novas abordagens, tais como a TCC com base na Internet⁵⁴ e a TCC intensiva (dois dias), têm sido testadas em TP com desfechos favoráveis.⁵⁵ Além disso, novas estratégias de tratamentos combinados utilizando supostos potencializadores da memória para o aprendizado da extinção são promissores para estender os ganhos do tratamento. Futuros estudos deverão avaliar melhor a eficácia dessa abordagem para tratamentos combinados e o papel das comorbidades e eventos estressantes da vida na não responsividade e recaídas em pacientes de TP submetidos à TCC.

Financiamento e conflito de interesses

Referências

1. APA, American Psychiatry Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR). 4a. ed. rev. Porto Alegre: Artmed; 2002.         [ Links ]

2. Pollack MH, Marzol PC. Panic: course, complications and treatment of panic disorder. J Psychopharmacol. 2000;14(2 Suppl 1): S25-30.         [ Links ]

3. Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M, Shea MT, Keller MB. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry. 2005;162(6):1179-87.         [ Links ]

4. Sherbourne CD, Wells KB, Judd LL. Functioning and well-being of patients with panic disorder. Am J Psychiatry. 1996;153(2):213-8.         [ Links ]

5. Mendlowicz MV, Stein MB. Quality of life in individuals with anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2000;157(5):669-82.         [ Links ]

6. Heldt E, Blaya C, Isolan L, Kipper L, Teruchkin B, Otto MW, Fleck M, Manfro GG. Quality of life and treatment outcome in panic disorder: cognitive-behavior therapy effects in patients refractory to medication treatment. Psychother Psychosom. 2006;75(3):183-6.         [ Links ]

7. Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(4):415-24.         [ Links ]

8. Roy-Byrne PP, Stein MD, Russo J, Mercier E, Thomas R, Mcquaid J, Katon WJ, Craske MG, Bystritsky A, Sherbourne CD. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service utilization and treatment. J Clin Psychiatry. 1999;60(7):492-9.         [ Links ]

9. Manfro GG, Otto MW, Mcardle ET, Worthington JJ 3rd, Rosenbaum JF, Pollack MH. Relationship of antecedent stressful life events to childhood and family history of anxiety and the course of panic disorder. J Affect Disord. 1996;41(2):135-9.         [ Links ]

10. Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clin Psychol Rev. 1995;15:819-44.         [ Links ]

11. Mitte K. A meta–analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord. 2005;88(1):27-45.         [ Links ]

12. Pollack MH. The pharmacotherapy of panic disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 4:23-7.         [ Links ]

13. Lydiard RB, Brawman-Mintzer O, Ballenger JC. Recent developments in the psychopharmacology of anxiety disorders. J Consult Clin Psychol. 1996;64(4):660-8.         [ Links ]

14. Katschnig H, Amering M. The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharmacol. 1998;18(6 Suppl 2):6s-11s.         [ Links ]

15. Carpiniello B, Baita A, Carta MG, Sitzia R, Macciardi AM, Murgia S, Altamura AC. Clinical and psychosocial outcome of patients affected by panic disorder with or without agoraphobia: results from a naturalistic follow-up study. Eur Psychiatry. 2002;17(7):394-8.         [ Links ]

16. Furukawa TA, Watanabe N, Chruchill R. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia. Br J Psychiatry. 2006;188:305-12.         [ Links ]

17. Otto MW, Deveney C. Cognitive-behavioral therapy and the treatment of panic disorder: efficacy and strategies. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 4:28-32.         [ Links ]

18. Otto MW, Whittal ML. Cognitive-behavior therapy and longitudinal course of panic disorder. Psychiatr Clin North Am. 1995;18(4):803-20.         [ Links ]

19. Black DW. Efficacy of combined pharmacotherapy and psychotherapy versus monotherapy and anxiolytics in the treatment of anxiety disorders. CNS Spectr. 2006;11(10 Suppl 12):29-33.         [ Links ]

20. Telch MJ, Schmidt NB, Jaimez TL, Jacquin KM, Harrington PJ. Impact of cognitive-behavioral treatment on quality of life in panic disorder patients. J Consult Clin Psychol. 1995;63(5):823-30.         [ Links ]

21. Tsao JC, Lewin MR, Craske MG. Effects of cognitive-behavior therapy for panic disorder on comorbid conditions: replication and extension. Behav Ther. 2002;33:493-509.         [ Links ]

22. Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther. 1986;24(4):461-70.         [ Links ]

23. Barlow DH. Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press; 1988.         [ Links ]

24. Manfro GG, Heldt E, Cordioli AV. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico. In: Cordioli AV, organizador. Psicoterapias; abordagens atuais. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 431-48.         [ Links ]

25. Heldt E, Cordioli AV, Knijnik DZ, Manfro GG. Terapia cognitivo-comportamental em grupo para os transtornos de ansiedade. In: Cordioli AV, organizador. Psicoterapias; abordagens atuais. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 317-37.         [ Links ]

26. Craske MG, Roy-Byrne P, Stein MB, Sullivan G, Hazlett-Stevens H, Bystritsky A, Sherbourne C. CBT intensity and outcome for panic disorder in a primary care setting. Behav Ther. 2006;37(2):112-9.         [ Links ]

27. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Wells A, Ludgate J, Gelder M. Brief cognitive therapy for panic disorder: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 1999;67(4):583-9.         [ Links ]

28. Craske MG, Maidenberg E, Bystritsk A. Brief cognitive-behavioral versus nondirective therapy for panic disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1995;26(2):113-20.         [ Links ]

29. Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, Sullivan G, Bystritsky A, Katon W, Golinelli D, Sherbourne CD. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(3):290-8.         [ Links ]

30. Heldt E, Manfro GG, Kipper L, Blaya C, Malts S, Isolan L, Hirakaya VN, Otto MW. Treating medication-resistant panic disorder: predictors and outcome of cognitive-behavior therapy in a Brazilian public hospital. Psychother Psychosom. 2003;72(1):43-8.         [ Links ]

31. Galassi F, Quercioli S, Charismas D, Niccolai V, Barciulli E. Cognitive-behavioral group treatment for panic disorder with agoraphobia. J Clin Psychol. 2007;63(4):409-16.         [ Links ]

32. Schmidt NB, Wollaway-Bickel K, Trakowski JH, Santiago HT, Vasey M. Antidepressant discontinuation in the context of cognitive behavioral treatment for panic disorder. Behav Res Ther. 2002;40(1):67-73.         [ Links ]

33. Powers MB, Smits JAJ, Leyro TM, Otto MW. Translational research perspectives on maximizing the effectiveness of exposure therapy. In: Richard DCS, Lauterbach DL, editors. Comprehensive Handbook of Exposure Therapies. Boston: Academic Press; 2006. p. 106-26.         [ Links ]

34. Beck JS. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed; 1997.         [ Links ]

35. Wade SL, Monroe SM, Michelson LK. Chronic life stress and treatment outcome in agoraphobia with panic attacks. Am J Psychiatry. 1993;150(10):1491-5.         [ Links ]

36. Heldt E. Terapia cognitivo-comportamental em grupo para pacientes com transtorno do pânico resistentes à medicação: preditores de resposta em até cinco anos de seguimento. Tese de Doutorado. UFRGS, 2006.         [ Links ]

37. Lteif GN, Mavissakalian MR. Life events and panic disorder / agoraphobia. Compr Psychiatry. 1995;36(2):118-22.         [ Links ]

38. Hofmann SG, Barlow DH, Papp LA, Detweiler MF, Ray SE, Shear MK, Woods SW, Gorman JM. Pretreatment attrition in a comparative treatment outcome study on panic disorder. Am J Psychiatry. 1998;155(1):43-7.         [ Links ]

39. Penava SJ, Otto MW, Maki KM, Pollack MH. Rate of improvement during cognitive-behavioral group treatment for panic disorder. Behav Res Ther. 1998;36(7-8):665-73.         [ Links ]

40. McHugh RK, Otto MW, Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cost-efficacy of individual and combined treatments for panic disorder. J Clin Psychiatry. 2007;68(7):1038-44.         [ Links ]

41. Heldt E, Gus Manfro G, Kipper L, Blaya C, Isolan L, Otto MW. One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: outcome and predictors of remission. Behav Res Ther. 2006;44(5):657-65.         [ Links ]

42. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized controlled trial. J Am Med Association. 2001;283: 2529-36.         [ Links ]

43. de Beurs E, van Balkom AJ, Lange A, Koele P, van Dyck R. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo, and psychological panic management combined with exposure and of exposure in vivo alone. Am J Psychiatry. 1995;152(5):683-91.         [ Links ]

44. Otto MW, Smits JA, Reese HE. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for mood and anxiety disorders in adults: review and analysis. Clin Psycho Science Practice. 2005;12:72-86.         [ Links ]

45. Otto MW, Hong JJ, Safren SA. Benzodiazepine discontinuation difficulties in panic disorder: conceptual model and outcome for cognitive-behavior therapy. Curr Pharm Des. 2002;8(1):75-80.         [ Links ]

46. Whittal ML, Otto MW, Hong JJ. Cognitive-behavior therapy for discontinuation of SSRI treatment of panic disorder: a case series. Behav Res Ther. 2001;39(8):939-45.         [ Links ]

47. Telch MJ, Agras WS, Taylor CB, Roth WT, Gallen C. Combined pharmacological and behavioral treatment for agoraphobia. Behav Res Ther. 1985;23(3):325-35.         [ Links ]

48. Heuzenroeder L, Donnelly M, Haby MM, Mihalopoulos C, Rossell R, Carter R, Andrews G, Vos T. Cost-effectiveness of psychological and pharmacological interventions for generalized anxiety disorder and panic disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2004;38(8):602-12.         [ Links ]

49. Davis M. Role of NMDA receptors and MAP kinase in the amygdala in extinction of fear: clinical implications for exposure therapy. Eur J Neurosci. 2002;16(3):395-8.         [ Links ]

50. Davis M, Meyers KM, Ressler KJ, Rothbaum BO. Facilitation of extinction of conditioned fear by d-cycloserine.Curr Dir Psychol Sci. 2005;14:214-9.         [ Links ]

51. Richardson R, Ledgerwood L, Cranney J. Facilitation of fear extinction by D-cycloserine: Theoretical and clinical implications. Learn Mem. 2004;11(5):510-6.         [ Links ]

52. Ressler KJ, Rothbaum BO, Tannenbaum L, Anderson P, Graap K, Zimand E, Hodges L, Davis M. Cognitive enhancers as adjuncts to psychotherapy: use of D-cycloserine in phobic individuals to facilitate extinction of fear.Arch Gen Psychiatry. 2004;61(11):1136-44.         [ Links ]

53. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. A meta-analysis of D-cycloserine and the facilitation of fear extinction and exposure therapy. Biol Psychiatry. 2008;63(12):1118-26.         [ Links ]

54. Klein B, Richards JC, Austin DW. Efficacy of internet therapy for panic disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2006;37(3):213-38.         [ Links ]

55. Deacon B, Abramowitz J. A pilot study of two-day cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Behav Res Ther. 2006;44(6):807-17.         [ Links ]